青松康复护理小讲堂:认知症的预防

青松康护
2022-01-18

北京大学精神卫生研究所(第六医院)王华丽教授


在认知障碍的管理中,我们强调的是一种全程管理的理念。包括四个部分:对高危人群的识别,做好风险评估;如果确定是存在风险的患者,我们要为他提供科学的诊断和治疗;同时要为他提供系统的诊断后的支持;以及为照护者提供更好的辅导。在这四个因素中,其中风险评估是非常重要的。它不仅仅是指患者,更重要的是指疑似认知症的患者,或者是说还没有患病但是可能存在风险的人群,要做好高危人群的风险评估,以及为他们提供更好的预防指导。



认知障碍的风险因素

早年阶段的风险因素

l 受教育水平

l 中年阶段的风险因素

l 听力下降

l 高血压

l 肥胖

老年阶段风险因素

l 吸烟

l 抑郁情绪

l 缺乏体育活动

l 缺乏社交

l 罹患糖尿病


以上九种危险因素在结合可以导致痴呆的风险达35%;所以,1/3的痴呆风险是可以防控的。


痴呆的预防


初级预防

还没有出现病理改变,但是存在高危因素的人群


二级预防

脑内已经出现了神经病理改变,但还没出现典型的症状或者严重的症状的人群


对症预防

轻度的认知障碍的人群进行对症预防


2015年《柳叶刀》杂志上发表过一篇针对还未出现症状或还未达到轻度认知损害的高危人群进行为期两年的多维度的干预研究报告。包括改善饮食、加强锻炼、进行认知训练、同时控制血管疾病的风险因素,包括体重、高血压等。最终,研究结果为我们提出了一个很重要的启示,如果我们对很多风险因素加以防控,在一定程度上可以改善存在认知损害风险老人的认知功能,也为认知障碍的预防提供了积极的证据。


WHO认知衰退与痴呆的风险防控指南


世界卫生组织(WHO)的这份指南是在2019年5月14日正式发布,英文名称Risk reduction of cognitive decline and dementia,特别强调对认知衰退以及痴呆的风险防控,有哪些证据及可以怎么做?


指南制定的目的:


为普通民众提供延缓或者预防认知衰退和痴呆的生活方式行为和干预的一些循证建议。即要基于证据。


为特定的躯体或者精神卫生状况的患者,也就是有躯体疾病或者精神卫生、精神方面心理问题疾病的人,提供延缓或者预防认知衰退和痴呆的一些循证管理的建议,以确保我们每一个人都有可能在认知障碍的衰退预防中做出自己积极的努力。


九大类危险因素相应的核心建议:


世界卫生组织对九大类危险因素提出了相应的核心建议内容。首先,还是强调跟生活方式相关。

听力下降


中年的听力下降是认知损害很重要的危险因素。经过文献复习,发现目前还没有足够的证据,支持使用助听器可以降低认知衰退或痴呆的风险。按照世界卫生组织ICOPE指南中的建议,向老年人提供听力的筛查以及提供助听器的帮助,有利于我们及早识别他的听力损伤,也可以管理他的听力丧失,这样能够在一定程度上改善老年人的生活品质。


体育锻炼


进行体育锻炼是能够降低认知衰退风险的。推荐认知正常的成年人参加体育锻炼,以降低认知衰退的风险。对于轻度认知损害的成年人,也推荐参加体育活动,以降低认知衰退的风险,但这个证据等级是低等的,属于有条件推荐,这需要取决于个人环境,也取决于设施环境。


戒烟


吸烟对我们的健康有很大的影响。比较强推荐的方式是一定要戒烟。虽然证据是低等级的,但是吸烟对我们的健康有很大的影响,尽管证据等级是低的但仍属于强推荐。推荐的内容是应该向吸烟的成年人提供戒烟的干预措施,因为这样不仅有其他健康的获益,而且还可能降低认知衰退和痴呆的风险。


营养干预


在营养干预方面,有两个有条件推荐,其中第一个是中等证据的等级,包括可以向认知正常和轻度认知损害的成年人推荐地中海饮食,以降低认知衰退和痴呆的风险;另外一个有条件推荐的是健康平衡的饮食,虽然证据是低等级的,但也有高等级的证据,取决于我们不同的饮食成分,推荐的内容是应该根据世界卫生组织关于健康饮食的建议,向所有成年人推荐健康均衡的饮食。


在营养干预方面,有一个强推荐的内容,而且证据等级的质量是中等等级的内容就是不建议使用维生素B和维生素E、多不饱和脂肪酸以及复合补充剂来降低认知衰退风险或者痴呆的风险。目前没有证据支持各种复合补充剂包括维生素等等,具有降低认知衰退和痴呆的风险因素。


饮酒


是一个有条件推荐,是基于观察性的中等级证据来提供的。主要内容是应该向认知正常或者轻度认知损害的成年人提供减少或者停止危害性和有害性饮酒的干预措施,以降低他们认知衰退和痴呆的风险。


体重


体重管理是有条件推荐,在体重方面,如果是中年超重或者肥胖,应该对他们进行干预,这是由低等到中等的证据等级。


高血压


对于高血压来说,根据世界卫生组织的指南,应该向患有高血压的成年人提供高血压的管理,这是强推荐,证据等级根据不同的措施,有低等到高等的证据。


对于是否提供高血压的管理一定能降低认知衰退,这是有条件推荐,也就是说我们要向患有高血压的成年人提供高血压的管理策略,来降低认知衰退风险,目前在这一方面的证据等级还是非常低的。但是因为高血压会影响我们很多健康问题,所以第一条是强推荐,一定要对高血压进行管理;第二条向患有高血压的成年人提供高血压管理,降低认知衰退的风险是属于有条件推荐。


糖尿病


只要是罹患糖尿病,我们必须要进行糖尿病管理,这是强推荐。对患有糖尿病的成年人提供糖尿病管理可以降低预防认知衰退的风险,是属于有条件推荐的内容。


血脂异常


对于中年血脂异常的人进行血脂异常的管理可能降低认知衰退或者痴呆的风险,证据等级目前还是比较低的,所以归在有条件推荐的内容中。


认知培训


对于认知干预来说,目前的证据等级还是不够高的,是很低或者低的等级,但是世界卫生组织把它作为有条件推荐,主要内容就是可以向认知正常和轻度认知损害的老年人提供认知训练,以降低认知衰退或者痴呆的风险;


鼓励老年人参与社交


而对于社交活动来说,目前还没有足够的证据证明参与社交活动能够降低认知衰退的风险;但是对于我们老年人的健康来说,鼓励参与社交,提供社会支持,还是与他的生活幸福感密切相关的。


抑郁情绪管理


对于抑郁情绪的管理,目前没有足够的证据支持使用抗抑郁药可以降低认知衰退的风险,但是依据世界卫生组织缩小精神卫生管理差距这样的指南,也就是WHO的mhGAP指南,里面特别强调向抑郁症患者提供抗抑郁剂治疗或心理干预形式的抑郁症管理是不可缺少的精神卫生的工作内容。所以,虽然没有证据证明它可以延缓认知衰退,但是积极的管理老年人的抑郁情绪,是我们每一个为老年人提供服务的人应该要去开展的工作。


认知症训练研究与应用


此指南为我们通过公共卫生的方法实现痴呆预防,提供了一定的科学证据。因为这是全球把能够获得的证据都进行了搜集,比如体力活动、健康饮食等。同时,也帮我们纠正了一些错误的观点,很多人都会强调用复合补充剂或者维生素来预防痴呆,但指南非常明确地提出不建议使用这类复合补充剂来降低痴呆的风险。


鼓励做认知训练


通过对不同的认知领域和认知加工过程进行训练,提高个体认知功能,增加认知储备的一种方式。


认知训练可以针对单个认知领域,也可以针对多个认知领域。


如单个认知领域记忆、注意力、执行功能等;或多个的指多个认知领域共同进行训练的方式。

可以采用纸笔的方式,或者用计算机化的训练方式。


我们有很多团队都在研究认知训练到底对大脑产生什么样的作用和影响。在我们的团队中之前有从硕士到博士期间,一直在开展这项工作的张海峰博士的一项已经发表的研究中发现,进行为期三个月的认知训练,轻度认知损害的老人脑部一些结构体积的变化就可以有所呈现,比如对我们大脑角回这个区域萎缩是不明显的。我们知道能够使大脑的萎缩减缓,这对认知损害的人来说是非常重要的,而且大脑体积的保存和个体在记忆方面的认知表现之间呈现非常显著的关联性。所以开展认知训练在一定程度上可以改变我们大脑的结构,而且也有一些数据反应它能改善大脑的功能。


另一项还未发表的研究发现,这些人对自我的状况是非常满意的,同时焦虑情绪也有所缓解。但在研究中,还没有看到记忆的得分有明显的改善。所以通过这样的多维度训练,是改善一个人在认知过程中的一些策略,而不一定对记忆本身能够产生一个直接的非常显著的影响。研究也进一步论证了这个训练能够对个体大脑的结构和功能产生很重要的积极作用。希望张海峰博士的研究工作能够尽快发表和呈现给大家,让更多的人有更好的信心。


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